La/il sottoscritta/o______________________________________________________________
nata/o a___________________________prov._________il____________________________e residente in via_______________________________________________________  n.______
CAP___________, Comune_____________________________________________________
tel. abitazione______________________ tel. cellulare_________________________________
indirizzo e-mail_______________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare al corso LIVELLO ELEMENTARE - CUELDA 2017 - Curs Ensenyants de Llengua i Didàctica del Català de l’Alguer nella sede Alghero
Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR n. 445/2000)
DICHIARA
 di possedere una conoscenza minima di livello elementare della lingua catalana di Alghero 
 di essere insegnante di ruolo presso:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________;
□	 di essere insegnante precario e di aver svolto l’ultimo incarico di insegnamento presso:
_________________________________________________________ nell’anno___________;

Si allega copia del proprio documento di identità in corso di validità.

Data_______________				Firma_______________________________

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Ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), la/il sottoscritta/o_________________________________________ è informata/o che titolare e responsabile del trattamento dei dati personali è la REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA. 
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