La/il sottoscritta/o_________________________________________________________nata/o a___________________________prov._________il_____________________e residente in via _______________________________________________________n._____CAP___________
Comune__________________________cellulare____________________________________
e-mail_______________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare al corso CUELDA - Curs Ensenyants Llengua i Didàctica del Català de l’Alguer nella sede Alghero
Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR n. 445/2000)
DICHIARA
□	 di essere residente ad Alghero;
□	 di avere una età compresa tra 18 e 65 anni;
 di essere madrelingua algherese 		 avere una conoscenza di livello avanzato del 							   catalano di Alghero

□	 di essere insegnante di ruolo presso:____________________________________________;
□	 di essere insegnante precario e di aver svolto l’ultimo incarico di insegnamento presso:
_________________________________________________________ nell’anno___________;
□	 di essere esperto esterno in grado di certificare l’esperienza nell’insegnamento della lingua catalana di Alghero e/o di una materia in lingua catalana di Alghero presso istituti scolastici, università o altre strutture che si occupano di formazione;
□	 di essere studente universitario presso la facoltà di:_________________________________ al corso di Laurea Magistrale in ________________________
□	 di essere studente iscritto al corso di studi TFA (Tirocinio Formativo Attivo)
Corso di studi quali seminari, corsi di aggiornamento, borse di ricerca o simili frequentato dall’insegnante/esperto/studente, in Italia o all’estero (di cui si possa attestare la frequenza), relativo alla didattica delle lingue	1_____________________________________
______________________________________
2_____________________________________
______________________________________
3_____________________________________
______________________________________	
Corso di studi quali master, dottorati o simili, frequentato dall’insegnante/esperto/studente, in Italia o all’estero (per il quale si sia conseguito un titolo dimostrabile), relativo alla didattica delle lingue	1_____________________________________
______________________________________
2_____________________________________
______________________________________
3_________________________________________________________
_________________________________________________________	
Corso (modulo di almeno 20 ore) di catalano di Alghero o di altra disciplina in catalano di Alghero veicolare, tenuto dall’insegnante/esperto/studente, in Istituti scolastici/Università o altre strutture	1_________________________________________________________
________________________________________________________
2_________________________________________________________
________________________________________________________
3_________________________________________________________
________________________________________________________	

Si allega copia del proprio documento di identità in corso di validità.
In esecuzione degli artt.10 e 11 della L.675/96, fornisce il consenso al trattamento dei dati personali.

Data_______________				Firma_________________________________