CITTÀ DI ALGHERO 
Provincia di Sassari 

DICHIARAZIONE PERSONALE

Mod. 1
PUNTO 3.1.1 DEL DISCIPLINARE DI GARA

Oggetto: REDAZIONE STUDIO DI FATTIBILITA’- PROGETTO PRELIMINARE relativamente all’intervento denominato “Alghero Gate – Realizzazione Centro Intermodale”

Il Sottoscritto _________________________________________ C.F. __________________, nato a ______________________ il _______________ e residente a ____________________________ C.A.P.___________ in Via _______________________________ n° ________, tel. e fax ______________________________, iscritto All'Albo _____________ della Provincia di ____________al n. ___________, dal_________________, valendosi della facoltà concessagli dal D.P.R. n° 445 del 28.12.2000,   in qualità di:
•	ð legale rappresentante dello studio associato:___________________________del quale dichiara di averne la legale rappresentanza;
•	ð professionista associato dello studio denominato :                                                  
•	ð legale rappresentante -della  società di professionisti denominata:__________________-_
•	legale rappresentante  della società di ingegneria denominata _________________________________________
•	legale rappresentante  del consorzio stabile ex art. 90 comma 1 lett h) D.lgs163/06

Dichiara :  
(compilare le parti che interessano e barrare le apposite caselle ):

1) di partecipare alla gara in oggetto come: 
;-ð studio associato; -ðsocietà di professionisti ; -ð società di ingegneria; -ð consorzio  stabile ex art. 90 comma 1 lett h) D.Lgs 163/06 ; -ð  Raggruppamento Temporaneo di Professionisti denominato____________ costituito con ð scrittura privata autenticata/ ð atto pubblico  del ______________del quale il sottoscritto dichiara di averne procura in qualità di legale rappresentante dell'operatore economico mandatario; -ð Costituendo Raggruppamento Temporaneo di Professionisti denominato____________; -ðsoggetto di cui all'art. 90 comma 1 lett. f-bis d. lgs. 163/06 

2)(In caso di consorzi stabili) che i consorziati per conto dei quali il consorzio concorre sono i seguenti: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; che il consorzio svolgerà il servizio secondo quanto sotto riportato : 

denominazione soggetto 	Tipologia di prestazioni da svolgere  	Percentuale del servizio da svolgere 	

3)  (In caso di R.T.P. costituito o costituendo) il R.T.P. È ð di tipo verticale /  ð di tipo orizzontale  ai sensi e per gli effetti  di cui all'art. 37 D.Lgs 163/06. I componenti del R.T.P. composto dai seguenti soggetti:____________________________________________________________________ svolgeranno il servizio secondo quanto sotto riportato: 
 
denominazione soggetto 	Tipologia di prestazioni da svolgere  	Percentuale del servizio da svolgere 	

4) (In caso di R.T.P.  costituendo) Il costituendo R.T.P.  si impegna a conferire, in caso di aggiudicazione della gara per l'affidamento del servizio  in oggetto,  mandato collettivo speciale con rappresentanza al seguente soggetto   _________________________________________, (mandatario ), il  quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti  
5)  che le persone fisiche adibite all'espletamento del servizio sono le seguenti (N.B. In Caso di R.T.P. Tra le persone incaricate deve essere  indicato il nominativo del giovane professionista che deve partecipare al raggruppamento, in qualità di co-progettista) :  
Nominativo, luogo e data di nascita	qualifica Professionale	estremi dell'iscrizione all'Albo  Professionale (specificare: provincia, n iscrizione e data di iscrizione all'Albo)	soggetto di appartenenza	rapporto giuridico con il soggetto di appartenenza	prestazione da svolgere	

						

						

Che il professionista/i______________________________adibito/i  alle attività di coordinatore della sicurezza in fase di progettazione è/sono in  possesso delle abilitazioni all'esercizio delle suddette attività ex art. 98 D.Lgs 81/2008.
6)  (nel caso in cui il soggetto  intenda subappaltare le prestazioni di cui al comma 3 dell'art. 91 del D.Lgs n°163/06 e ss.mm ed ii.,) Che il soggetto  concorrente intende subappaltare le seguenti prestazioni oggetto dell'incarico:
 _________________________________________________________________________________________________
7)	di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

AUTORIZZA, 
altresì, ai sensi dell’art.79, comma 5-bis, del D.Lgs n°163/06 e ss.mm. ed ii,

la Stazione appaltante ad effettuare, qualora si rendesse necessario per problemi organizzativi interni e/o per l’eccessivo numero dei concorrenti partecipanti alla gara, ad effettuare le comunicazioni di cui all’art. 79 del D.Lgs n°163/06 e ss.mm. ed ii., via fax al seguente numero__________________ovvero via mail al seguente indirizzo__________________________.

Rimane fermo ed inteso che la Stazione appaltante non risponderà dell’eventuale mancata o ritardata ricezione delle comunicazioni anzi dette da parte del destinatario, per cause esterne di ricezione comunque non imputabili all’Ente, fatta salva ogni altra causa di impossibilità oggettiva e comprovata di trasmissione.

IL DICHIARANTE

	ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEI SINGOLI SOGGETTI SOTTOSCRITTORI  

N.B. Ai sensi del punto 3.1.1.  del Discplinare di gara la presente dichiarazione dovrà essere sottoscritta:
•	dal legale rappresentante dello studio associato che dichiari di averne i poteri. In caso di studio associato in cui non vi sia un legale rappresentante nominato, da tutti i componenti dello studio associato;
•	dal legale rappresentante della società di professionisti o della società di ingegneria o del consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria. 
In caso di R.T.P non ancora costituito la presente dichiarazione, a pena di nullità, dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti legali (Vd. sopra) di ciascuno dei soggetti  che costituiranno il raggruppamento.  

Nello spazio indicato per la sottoscrizione dovrà essere indicato in forma leggibile il nome e cognome del dichiarante con a fianco la relativa sottoscrizione autografa.